儿童慢性咳嗽常见病因

来源:本站 发布人:管颖(公共卫生处) 审核人:管颖 发布时间:2018-09-28

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    “大夫,我孩子咳嗽半年多了,咳得孩子晚上也睡不好,白天也上不成学,我们中药西药都吃遍了,吃药比吃饭都多,该怎么办呢?求求您好好给我们看看到底怎么回事。”每天门诊都会遇到很多这种焦虑的父母带着疲惫的孩子来就诊情况。

    儿童慢性咳嗽是儿童就诊的一个常见原因,很多患儿被误诊为“上呼吸道感染”、“支气管炎”甚至“肺炎”,因此反复使用各种抗菌药物及化痰止咳药物,诊断的混乱、治疗的盲目显而易见。对儿童及家庭造成严重的身心及经济的损害。

    儿童慢性咳嗽是一个儿童呼吸系统病常见症状,常与咳痰、喘憋并称“儿童呼吸系统三剑客”据统计,学龄期儿童每年平均会出现7-10次咳嗽,每次持续7-9天,掐指一算,一个儿童平均每年有50多天都在咳嗽。然而,儿童单纯的咳嗽常常由于其他方面症状不严重,不易引起医生重视。儿童长期咳嗽不仅会影响生活和睡眠质量,还会隐藏其背后可能出现的严重疾病。

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一、咳嗽一定不好吗?

1、咳嗽只是一个生理反射,当受到刺激时,咳嗽可以清除呼吸道中细菌和异物,将过多的气道分泌物排出,还可以防止病原体继续向下侵入到下呼吸道

2、因此对于儿童咳嗽,不应单纯使用镇咳剂止咳,适度的咳嗽是对机体反而是有利的。

3、用药方面,特别是可待因和异丙嗪(2岁以下)这些强力镇咳药对儿童应是禁止使用的。

二、儿童慢性咳嗽的定义

    咳嗽为主要或唯一的临床表现,病程>4周、胸部X线片未见明显异常。

三、病因

    病因前3位:咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、(呼吸道)感染后咳嗽。(1)婴幼儿期、学龄前期(3-6周岁):常见于呼吸道感染和感染后咳嗽、咳嗽变异性哮喘,上气道咳嗽综合征,迁延性细菌性支气管炎、胃食管反流等。(2)学龄期(6-青春期):常见于咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、心因性咳嗽等。

关于慢性咳嗽,最应关心的病史是?除了年龄、季节、运动、体位以及睡眠与咳嗽的关系,还要关心是否有家族史和药物使用史。

    怎么看咳嗽之外的伴随症状?(1)在患儿以咳嗽为主要症状就诊时,切记仔细寻找其他伴随症状,如有发热,咯血,呼吸困难等症状时,应首要考虑其他疾病。(2)慢性咳嗽只有在排除其他疾病时才考虑。

1、常见病因一:咳嗽变应性哮喘

    咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma,CVA):CVA是引起我国儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的最常见原因

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(1)咳嗽变应性哮喘指由于哮喘引起的慢性咳嗽,这类患儿呼吸道由于慢性炎症作用,存在可逆性的气流受限,通常还伴有喘息、气促、胸闷等症状。

(2)发病特点是清晨或夜间发作或加剧,可能与迷走神经兴奋有关,部分患儿可以自行缓解。患儿常常有家族或相关药物治疗史。

(3)如考虑患儿有咳嗽变应性哮喘,应在排除感染征象的条件下,进行肺通气实验和支气管激发实验,必要时进行诊断性抗哮喘药物治疗。

(4)具体治疗方式可根据哮喘程度和个人特点,按照相关指南进行治疗。

(5)持续咳嗽>4周,通常为干咳,常在夜间和(或)清晨发作,运动、遇冷空气后咳嗽加重,临床上无感染征象或经过较长时间抗菌药物治疗无效。

(6)支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽症状明显缓解。

(7)肺通气功能正常,支气管激发试验提示气道高反应性。

(8)有过敏性疾病病史,以及过敏性疾病阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断。

(9)除外其他疾病引起的慢性咳嗽。

2、常见病因二:上气道咳嗽综合征

(1)上气道咳嗽综合征(原有名称鼻后滴漏综合征),是另一个常见的儿童咳嗽原因。我国儿童慢性咳嗽病因中占第二位。本病通常由于鼻炎、鼻窦炎、咽炎等疾病引发咳嗽,患儿多以咳嗽伴鼻塞流涕为主要症状,可有咳痰,咳嗽在清晨或体位改变时明显。鼻塞、流涕、咽干、异物感和反复清咽,查体时鼻窦多有压痛,咽后壁可有滤泡增生。

(2)体格检查及辅助检查:咽后壁滤泡增生,鹅卵石样,有黏液或脓

性分泌物附着;上颌窦区压痛,鼻开口处有黄白色分泌物,鼻部粘膜充血、水肿和粘液附着;流速-容积曲线呈胸外气道阻塞;鼻咽喉镜检查、鼻窦片或CT示鼻窦粘膜增厚(>6mm)或窦腔模糊不清或有液平可明确诊断。

(3)治疗可用生理盐水洗鼻,或使用糖皮质激素如雷诺考特喷鼻治疗。化脓性鼻窦炎需用抗菌药物治疗2~4周,疾病大多4周内治愈。

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3、常见病因三:呼吸道感染和感染后咳嗽

    作为各个年龄段都常见的慢性咳嗽病因,呼吸道感染和感染后咳嗽多发生在急性上呼吸道感染之后——由于气道受病原体侵袭,或炎症反应损害,上皮还未修复,气道处于高反应阶段,容易产生咳嗽冲动。有时咳嗽可伴发少量白色黏痰,但胸片,肺通气实验通常都是阴性结果。咳嗽时间一般长于4周,但短于8周,过久的咳嗽需要考虑其他疾病的可能。对于呼吸道感染和感染后咳嗽,主要是对症治疗,等待气道修复。药物方面考虑白三烯受体抑制剂,支气管扩张药物,组胺抑制剂,或者雾化糖皮质激素。通常治疗1周咳嗽症状可消失。

诊断标准:

(1)近期有明确的呼吸道感染病史,感冒相关症状消失后咳嗽持续数周,为刺激性干咳或少量白粘痰

(2)抗生素治疗无效

(3)肺通气功能正常

(4)既往无慢性呼吸系统疾病史

(5)排除咳嗽变异型哮喘、上气道咳嗽综合症、胃反食管反流性咳嗽等

(6)通常具有自限性,如果咳嗽超过8周,应考虑其他诊断

4、常见病因四:胃食管反流

    儿童胃食管反流的临床特征与诊断线索:

(1)阵发性咳嗽最好发的时相在夜间

(2)咳嗽也可在进食后加剧

(3)24 小时食管下端pH监测呈阳性

(4)除外其他原因引起的慢性咳嗽

5、常见病因五:心因性咳嗽

    儿童心因性咳嗽应在除外多发性抽动症,并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽能得到改善时才能诊断,常见于学龄期和青春期的儿童。心因性咳嗽的临床特征与诊断线索:

(1)年长儿多见

(2)日间咳嗽为主,专注于某件事情或夜间休息咳嗽消失,可呈雁鸣样高调的咳嗽

(3)常伴有焦虑症状,但不伴有器质性疾病

(4)除外其他原因引起的慢性咳嗽

6、常见病因六:其他原因引起的慢性咳嗽

(1)非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎的临床特征与诊断线索:刺激性咳嗽持续>4周;胸部X线片正常;肺通气功能正常,且无气道高反应性;痰液中嗜酸粒细胞相对百分数>3%;支气管舒张剂治疗无效,口服或吸入糖皮质激素治疗有效;除外其他原因引起的慢性咳嗽

(2)过敏性(变应性)咳嗽:临床上某些慢性咳嗽患儿,具有特应性体质,抗组胺药物、糖皮质激素治疗有效,但其又非支气管哮喘、CVA等,文献中将这类咳嗽称为过敏性咳嗽 。AC临床特征与诊断线索:咳嗽持续>4周,呈刺激性干咳;肺通气功能正常,支气管激发试验阴性;咳嗽感受器敏感性增高;有其他过敏性疾病病史,变应原皮试阳性,血清总IgE和(或)特异性IgE升高;除外其他原因引起的慢性咳嗽。

(3)药物诱发性咳嗽:儿童虽不常见,但仍应警惕。血管紧张素转换酶抑制剂、B肾上腺素受体阻断剂如心得安等药物可诱发慢性咳嗽,通常表现为:持续性干咳,夜间或卧位时加重,停药3~7 d咳嗽明显减轻乃至消失。

(4)耳源性咳嗽:人群中2%~4%具有迷走神经耳支(arnold神经),当中耳发生病变时,迷走神经受到刺激会引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽的一个少见原因。

7、需要鉴别诊断的特异性咳嗽病因

(1)先天性呼吸道疾病:主要见于婴幼儿,尤其是1岁以内。包括有先天性食管气管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉-气管-支气管软化和(或)狭窄、支气管-肺囊肿、原发性纤毛运动障碍、胚胎源性纵隔肿瘤等。一旦明确这些疾患引起的慢性咳嗽,就归属特异性咳嗽。

(2)异物吸入:咳嗽是气道异物吸入最常见症状,明确诊断则应归属特异性咳嗽。异物吸入是儿童尤其是l~3岁儿童慢性咳嗽的重要原因。研究发现有70%的气道异物吸入患者表现为咳嗽,其他症状尚有呼吸音降低、喘鸣等,可有窒息史。咳嗽通常表现为阵发性剧烈呛咳,也可仅表现为慢性咳嗽伴阻塞性肺气肿或肺不张,异物一旦进入小支气管以下,可以无咳嗽,也即所谓进入“沉默区”。

(3)特定病原体引起的呼吸道感染:多种病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒、肺炎支原体和衣原体等引起的呼吸道感染也可导致小儿慢性咳嗽,一旦明确诊断,则归属特异性咳嗽。

四、儿童慢性咳嗽诊断及鉴别诊断流程

1.病史询问:详细询问病史包括患儿年龄、咳嗽持续时间、咳嗽性质(如犬吠样、雁鸣样、断续性或阵发性、干咳或有痰咳嗽、夜间咳嗽或运动后加重等)、有无打鼾,有无异物或可疑异物吸入史、服用药物史尤其是较长时间服用血管紧张素转换酶抑制剂、既往有无喘息史、有无过敏性疾病或过敏性疾病阳性家族史等,要注意患儿暴露的环境因素(如被动吸烟、环境污染、大气污染等)。

2.体格检查:注意评估患儿生长发育情况、呼吸频率、胸廓有无畸形、腭扁桃体和(或)增殖体有无肥大/肿大、咽后壁有无滤泡增生、有无分泌物黏附、有无发绀、杵状指等,尤其要注意检查肺部及心脏。

(1)影像学检查:慢性咳嗽患儿应常规作胸部X线检查,依据胸部X线片有无异常,决定下一步的诊断性治疗或检查。如果胸部X线片仍不能明确诊断或病情复杂的患儿,可以行胸部CT检查以明确诊断。

(2)肺功能:5岁以上患儿应常规行肺通气功能检查,并可根据第1秒用力呼气量进一步做支气管舒张试验或支气管激发试验,以助诊断与鉴别诊断。

(3)鼻咽喉镜检查:对怀疑有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、增殖体肥大/肿大的患儿,可以做鼻咽喉内窥镜检查明确诊断。

(4)支气管镜检查:对怀疑气道发育畸形、气道异物(包括气道内生异物、痰栓)等引起的慢性咳嗽可以做支气管镜检查及灌洗。

(5)诱导痰或支气管肺泡灌洗液细胞学检查和病原微生物分离培养,可以明确或提示呼吸道感染病原,也可根据嗜酸性粒细胞百分率明确NAEB的诊断。粒细胞相关性气道炎症有关,测定eNO可作为辅助诊断CVA、EB的非侵入性检查方法。

(6)血清总IgE、特异性IgE和皮肤点刺试验:对怀疑与过敏相关的慢性咳嗽、了解患儿有无特应性体质等有一定参考价值。

(7)24小时食管下端pH监测:是确诊GERC的金标准。对怀疑GERC患儿,应进行此项检查。

(8)呼出气NO(eNO)测定:eNO的升高与嗜酸粒细胞相关性气道炎症有关,测定eNO可作为辅助诊断CVA、EB的非侵入性检查方法。

(9)咳嗽感受器敏感性检测:怀疑AC时可行此项检测,在儿童期该技术尚需在开展中积累经验。


2018年9月27日健康大讲堂内容  主讲人:儿科 乔静  

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