心衰病(慢性心力衰竭)中西医结合诊疗方案

来源:武汉市第一医院 发布人:郝建军(张介眉工作室) 审核人:郝建军 发布时间:2017-08-29

一、概述

慢性心力衰竭(CHF)是由于各种原因导致的初始心肌损伤(心肌梗死、血液动力负荷过重、炎症等)引起心肌结构和功能的变化,最后导致泵血功能低下的病理状态,是大多数心脏疾病进展到一定程度的共同结局,也是最主要的死亡原因。中医学“心衰”,首见于宋代《圣济总录 • 心脏门》:“心衰则健忘,不足则胸腹胁下。”根据其受累部位、病理特征等,大致可属于“喘”、“肺”、“水”、“心悸”、“痰”范畴,本诊疗方案命名为“心衰病”。

二、诊断

(一)疾病诊断

1.中医诊断标准

    参考《实用中西医结合内科学》(陈可冀主编,北京医科大学/中国协和医科大学联合出版社)。

2.西医诊断标准

根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2009年)、中华医学会《慢性心力衰竭的诊断和治疗指南》2007年)及《欧洲慢性心力衰竭临床诊疗指南》(2005年),慢性心力衰竭的诊断是综合病因、病史、症状、体征及客观检查而作出的。

1)左心衰:

①程度不同的呼吸困难(端坐呼吸)及咳嗽、咯血、乏力、疲倦、少尿等;

②双肺底干、湿性罗音;

③左心室区听到第三心音奔马律;

④左心室扩大;

⑤左室舒张末压增高。

2)右心衰:

①胃肠道及肝脏淤血引起的腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等及劳力性呼吸困难;

②下垂性水肿;

③颈静脉怒张、搏动增强,肝颈静脉回流征阳性;

④肝脾肿大;

⑤右心室扩大;

⑥右心室区听到第三心音,吸气时增强。

3)全心衰:

右心衰继发于左心衰而形成的全心衰,当右心衰出现之后,右心排血量减少,因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。扩张型心肌病等表现为左、右心室同时衰竭者,肺淤血征往往不很严重,左心衰的表现主要为心排血量减少的相关症状和体征。

4)心力衰竭严重程度分级标准:

根据纽约心脏病协会(NYHA)的分级方案,主要是根据患者自觉的活动能力划分为心功能四级,心力衰竭三度。

心功能I级(心功能代偿期):患者患有心脏病,但活动量不受限制,平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

心功能Ⅱ级(1度心衰):心脏病患者的体力活动受到轻度的限制,休息时无自觉症状、但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

心功能Ⅲ级(2度心衰):心脏病患者体力活动明显受限,小于平时一般活动即引起上述的症状。

心功能Ⅳ级(3度心衰):心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状,体力活动后加重。

(二)证候诊断

慢性稳定期 

1.心肺气虚、血瘀饮停证  胸闷气喘,心悸,活动后诱发或加重,神疲乏力,咳嗽,咯白痰,面色苍白,或有紫绀。舌质淡或边有齿痕,或紫暗、有瘀点、瘀斑,脉沉细、虚数或涩、结代。

2.气阴两虚、心血瘀阻证  胸闷气喘,心悸,动则加重,乏力自汗,两颧泛红,口燥咽干,五心烦热,失眠多梦,或有紫绀。舌红少苔,或紫暗、有瘀点、瘀斑,脉沉细、虚数或涩、结代。

3.阳气亏虚、血瘀水停证  胸闷气喘、心悸、咳嗽、咯稀白痰,肢冷、畏寒,尿少浮肿,自汗,汗出湿冷,舌质暗淡或绛紫,苔白腻,脉沉细或涩、结代。

4.肾精亏损,阴阳两虚证  心悸,动辄气短,时尿少肢肿,或夜卧高。腰膝酸软,头晕耳鸣,四肢不温,步履无力,或口干咽燥。舌淡红质胖,苔少,或舌红胖,苔薄白乏津,脉沉细无力或数,或结、代。

急性加重期

1.阳虚水泛证

主症:喘促气急,痰涎上涌,咳嗽,吐粉红色泡沫样痰,口唇青紫,汗出肢冷,烦躁不安,舌质暗红,苔白腻,脉细促。

2.阳虚喘脱证

主症:面色晦暗,喘悸不休,烦躁不安,或额汗如油,四肢厥冷,尿少肢肿,面色苍白,舌淡苔白,脉微细欲绝或疾数无力。

3.痰浊壅肺证

主症:咳喘痰多,或发热形寒,倚息不得平卧;心悸气短,胸闷,动则尤甚,尿少肢肿,或颈脉显露。舌淡或略青,苔白腻,脉沉或弦滑。

三、鉴别诊断

(一)中医鉴别诊断

主要与气短、哮病相鉴别。

1.气短:喘证与气短同为呼吸异常,但喘证是以呼吸困难,张口抬肩,甚至不能平卧为特征;气短亦即少气,呼吸微弱而喘促,或短气不足以息,似喘而无声,尚可平卧。如《证治汇补·喘病》说:“若夫少气不足以息,呼吸不相接续,出多入少,名曰气短,气短者,气微力弱,非若喘症之气粗奔迫也。”  

2.哮病:哮指声响言,为喉中有哮鸣音,是一种反复发作的疾病;喘指气息言,为呼吸气促困难,是多种急慢性疾病的一个症状。一般来说,哮必兼喘,喘未必兼哮。

(二)西医鉴别诊断

1.左心衰竭的鉴别诊断 左心衰竭需与其他疾病所致的呼吸困难相鉴别。

1)支气管哮喘支气管哮喘多见于青少年,有过敏史,支气管哮喘发作时并不一定强迫坐起,咳白色粘痰后呼吸困难常可缓解,肺部听诊以哮鸣音为主。

(2)慢性支气气管与支气管肺癌癌肿患者的病史多较短,气急无明显的发作性,哮鸣音多局限于某一部位,呼气时较明显,无心脏病的病史和体征,X线可发现肺部癌肿征象。管炎肺气肿患者一般病程较长,气急呈进

行性加重,而无夜间阵发性发作的特点,有典型的肺气肿体征,虽

可有右室增大,但无左室增大及病理性杂音,X线检查有肺气肿征象及肺纹理粗乱等。

(3)神经性呼吸困难:多为神经症患者,以女性多见,呈叹气样呼吸,自觉吸气不够,胸闷,但做一次深呼吸后,胸部暂时感到舒适,呼吸频率不增加,无心脏疾病史及体征。

(4代谢性酸中毒呼吸:呼吸深大,但患者无呼吸困难感觉,能平卧,有引起代谢性酸中毒的原发病(尿毒症糖尿病),呼出气体有特殊气味,无心脏病的证据,血化验示二氧化碳结合力明显降低,血气分析示pH降低,二氧化碳分压升高。

(5)老年、衰弱、肥胖及严重贫血等可产生劳力性呼吸困难,但无左心衰竭的其他征象。

(6)大量腹水、胃肠道疾病引起的严重腹胀、妊娠后期、巨大卵巢囊肿,可产生端坐呼吸,但并非心脏病所致,不可混淆。

2.右心衰竭的鉴别诊断  右心衰竭需与一些具有颈静脉怒张、静脉压升高、肝大水肿、腹水及胸腔积液等表现的疾病相鉴别。

1)心包积液缩窄性心包炎:有静脉压增高、颈静脉充盈或怒张、肝大、水肿和腹水等表现,与右心衰竭相似,但既往无心脏病史,心脏搏动弱,心音遥远,心包积液者,心浊音界向两侧明显扩大,心尖搏动在心浊音界之内侧,心影随体位改变而改变,如站立或坐位时心影呈烧瓶状,卧位时心底部增宽,并有奇脉,静脉压显著升高,胸部透视时,肺野清晰,无淤血现象,心电图示低电压及ST-T改变,超声心动图可显示心包积液的液性暗区,如为缩窄性心包炎,X线摄片可见蛋壳样钙化影亦有助于鉴别诊断。

2)心源性水肿与肾源性水肿的鉴别:肾源性水肿发生迅速,从眼睑、颜面开始而遍及全身,有的开始即可有全身水肿,水肿性质软而易移动,伴有其他肾病的征象,如高血压、蛋白尿、血尿,管型尿等改变,可与心源性水肿鉴别。

3)门脉性肝硬化虽可有腹水、水肿,但无心脏病史,无心脏病体征,肺内无湿啰音,无颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阴性,可见腹壁静脉曲张及蜘蛛痣,腹水量较多,常有明显脾大,外周水肿不如心脏病显著,肝功能多有明显改变,但右心衰竭晚期,亦可发生心源性肝硬化。

4)极度肥胖综合征:患者有嗜睡、发绀,周期性发绀加重,低血氧,继发性红细胞增多,右心室肥大及心力衰竭,但无心、肺疾病的既往史。

5)腔静脉综合征:当上、下腔静脉受肿瘤、肿大淋巴结压迫或血栓阻塞时,可使血液回流受阻,出现颈静脉怒张、上肢或下肢水肿、肝大等表现,与心力衰竭相似,易致误诊,但患者心界不大,心脏无病理性杂音,亦无肺淤血的症状与体征,X线检查有助于鉴别。

四、检查项目

1.一般项目:三大常规、凝血功能、血电解质、血糖、肝肾功能、心电图。

2.专科检查:心力衰竭的生化标志物(如BNP或NT-Pro BNP)、血清心肌损伤标志物(如TNT或TNI、CK-MB)、血脂、心肌酶谱、C-反应蛋白、T3+T4+TSH、心脏彩超+心功能检测。

3.根据并发症情况需明确诊断的检查:D-二聚体、血气分析、胸片、动态血压检测、长程心电图、立体心电图、放射性核素检查、床边无创性血流动力学检查、冠脉CT、冠脉造影等。

以上1、2为必查项目,3为选择性检查项目。

五、治疗方案

(一)中医治疗:辨证选择口服中药汤剂或中成药

慢性稳定期 

1.心肺气虚、血瘀饮停证

治法:补益心肺、活血化瘀

推荐方:保元汤合桃红四物汤、葶苈大枣泻肺汤加减。

常用药:人参、黄芪、茯苓、白术、桂枝、桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、葶苈子、甘草、大枣。

中成药:

补心气口服液:每次10毫升,1日3次。

诺迪康胶囊:每次1粒,1日3次。

可选用益气化瘀类中药注射剂,如益气复脉注射液、红花注射液、参芎注射液、黄芪注射液等。

2.气阴两虚、心血瘀阻证

治法:益气养阴、活血化瘀

推荐方:生脉散合血府逐瘀汤加减。

常用药:人参、麦冬、五味子、生地黄、黄精、玉竹、桃仁、红花、柴胡、当归、川芎、赤芍、车前子、冬瓜皮。

中成药:

生脉饮口服液:每次10ml,日3次。

滋心阴口服液:每次10ml,日3次。

血府逐瘀口服液:每次10ml,日3次。

可应用生脉注射液、参麦注射液、红花注射液、参芎注射液、黄芪注射液等。

3.阳气亏虚、血瘀水停证

治法:益气温阳、化瘀利水

推荐方:参附汤合丹参饮、苓桂术甘汤加味。

常用药:红参、制附子、茯苓、白术、桂枝、丹参、 檀香、赤芍、益母草、炒葶苈子、砂仁、大腹皮、大枣、车前子、泽泻、猪苓。

中成药:

麝香保心丸:1次1-2丸, 1日3次。

心宝丸:1次1-5粒,1日3次。

芪苈强心胶囊:一次4粒,一日3次。

可选用补阳、化瘀类中药注射剂,如参附注射液、黄芪注射液、红花注射液、参芎注射液等。

4.肾精亏损,阴阳两虚证

治法:填精化气,益阴通阳

推荐方:左、右归丸合生脉散加减。

常用药:阳虚较甚,选右归丸合生脉散(熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角片、制附子、肉桂、红参、麦冬、五味子);阴虚较甚,选左归丸合生脉散(生熟地、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角片、山药、猪苓、茯苓、泽泻、生晒参、麦冬、五味子)。

中成药:

济生肾气丸,1次1丸,1日3次。

芪苈强心胶囊:一次4粒,一日3次。

可选用补阳、养阴类中药注射剂,如参附注射液、生脉注射液、参麦注射液等。

急性加重期

1.阳虚水泛证   

治法:温阳利水,泻肺平喘

推荐方:真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减。

常用药:熟附子、白术、白芍、猪苓、茯苓、车前子、泽泻、葶苈子、炙甘草、地龙、桃仁、煅龙骨、煅牡蛎。

中成药:

芪苈强心胶囊:一次4粒,一日3次。

参附注射液、参麦注射液。

2.阳虚喘脱证

治法:回阳固脱

推荐方:参附龙牡汤加味。

常用药:人参、炮附子、煅龙牡、干姜、桃仁、红花、紫石英、炙甘草。

中成药:

参附注射液、参麦注射液。

3.痰浊壅肺证

治法:宣肺化痰,蠲饮平喘

推荐方:三子养亲汤合真武汤加减。

常用药:炙苏子、白芥子、莱菔子、开金锁、款冬花、地龙、葶苈子、车前子、桃仁、杏仁、炙枇杷叶、制附子、白术、白芍、茯苓。

(二)西医基础治疗

1.治疗原则

采取综合性治疗措施,包括病因治疗、调节心力衰竭的代偿机制、减少其负面效应如拮抗神经体液因子的过分激活等。病因治疗包括基础心脏疾病的治疗及其诱发因素的预防和控制。慢性心力衰竭本身症状的一般治疗要从减轻心脏负荷、增加心排血量、控制体内的水钠潴留等方面考虑。

2.治疗方案: 

1)一般治疗:

①休息,避免情绪激动,保持大便通畅;

②低盐、易消化、高维生素饮食;

③吸氧。

2)治疗原发病,去除诱因:

如控制高血压,改善冠心病心肌缺血,换瓣手术及先天心血管畸形的纠治手术,控制贫血、甲亢、风湿活动等。预防措施有预防发生呼吸道感染、适量活动、饮食宜清淡少盐、戒烟、戒酒、保持心态平衡等,同时还要保证充足的睡眠。

3)药物治疗:

①利尿剂:选用呋塞米(速尿)、托拉塞米、氢氯噻嗪、螺内酯(安体舒通)等,可交替使用。用时注意毒性反应及副作用(如低钠血症、低氯血症、低钾血症等)。

②血管扩张剂:口服常用硝酸异山梨酯、硝酸甘油;静脉常用单硝酸异山梨酯、酚妥拉明或硝普钠,用药过程中注意血压变化。

③血管紧张素转换酶抑制剂:常用卡托普利、贝那普利、福辛普利、培哚普利等。从小剂量开始逐渐加量至靶剂量,长期维持终生用药。干咳不能耐受者改用血管紧张Ⅱ受体拮抗剂或首选血管紧张Ⅱ受体拮抗剂如氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦等。

④正性肌力药物:常用药物有洋地黄制剂(地高辛、西地兰)、肾上腺素能受体兴奋剂(多巴胺、多巴酚丁胺)、磷酸二酯酶抑制剂(米力农)等。

⑤β-受体阻滞剂:可对抗交感神经兴奋,有助于改善心功能及预后。待心衰情况初步稳定后,从小剂量开始逐渐加量至靶剂量,长期应用。常用药物有美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等。

⑥醛固酮受体拮抗剂:螺内酯(安体舒通),小剂量应用可抑制心室重构、改善心衰患者远期预后。                 

⑦其它治疗包括控制感染、纠正电解质紊乱、抗心律失常等。

4)心脏再同步化治疗(CRT):

双心室或三腔起搏器的植入,使心脏收缩功能得到改善,能通过减少泵衰竭和心脏猝死而改善死亡率。

5)干细胞治疗。

6)心脏移植。

(三)心衰综合康复疗法:

1.适应证:

心衰病稳定期

2.流程:

心脏评估——康复前教育(热身活动)——康复运动——情志疗法、饮食疗法等(根据病情酌情选用)。

3.方法

1)心脏评估和康复前教育:要对病人作各种应有的检查,而且定期复查。这包括:①分级运动试验测定;②超声心动图测定左室射血分数,进行心脏评估。病情必须稳定,无休息时的心绞痛、失代偿性心衰或影响血液动力学稳定的心律失常。严格按照Vera Bitter方法进行,观察运动前后6min内步行距离,制定运动方案。

2)康复运动(参考中国康复程序中心衰部分) 运动类型:最普通的是走步。病人要熟悉某些客观和主观运动强度指标,如:脉搏测定、自感劳累分级法等的运用。采用步行训练,最初1周内进行步行训练,运动宜采取间歇形式,开始5~10min,每运动2~3min休息1min,运动时间可以按1~2min的长度逐渐增加至6min以上。运动应为低水平的,靶心率比立位休息心率多10~20次/min,开始几天,不超过休息心率5~10次/min。在病情稳定、功能贮量增加以后,运动强度可逐渐增加。治疗过程中每周评价病人的一般情况,调整治疗计划,不能耐受者退出。CHF患者安全而有效的目标心率的计算方法为:(负荷试验中的最大心率-静息心率)×0.6(或0.8)+静息脉率。服用血管扩张剂和运动时间应尽量错开,以避免血压下降等危险。运动的热身和恢复时间:应该延长,因为心功能减退,运动反应较慢。作为运动强度指标,因为心衰病人运动心率反应欠佳,比较容易产生劳累性低血压,故进行血压、自感劳累强度、心电图监测更为重要。这时运动的自感劳累强度应为12~14级。

3)情志疗法、饮食疗法:康复教育中实施。

4.应用指导:

1)运动处方的制定特别强调个体化原则。

2)在考虑采用运动训练之前应该进行详尽的心肺功能和药物治疗的评定。

3)活动时应强调循序渐进、动静结合、量力而行,不可引起不适或症状加重,禁忌剧烈运动,并要有恰当的准备和结束活动。

    4)治疗时应有恰当的医学监护,出现疲劳、心悸、呼吸困难以及其它症状时应暂停活动,查明原因。严格掌握运动治疗的适应证,特别注意排除不稳定的心衰患者。

5)心功能Ⅳ级者,体力活动应予限制,过多的体力活动会加重心脏负担,加剧病情。此期的重点以静为主,以动为辅。病情稳定后立即开始被动运动,活动肩、肘、膝关节,每次5~10min,1~2次/日,不应有疲劳感。活动必须循序渐进,开始可以在床上伸展四肢,再缓慢下床,在床边、室内漫步;经过一段时间后再逐渐缓慢增加活动量;病情好转后,可到室外活动。如活动不引起胸闷、气喘,则表明活动的适度。要以轻体力、小活动量、长期坚持为原则。

(四)足浴疗法:

1.适应证:

心衰病稳定期

2.标准操作方法:

药物组成:制附子、桂枝、红花、鸡血藤、芒硝。可用市售足浴理疗盆,加入足疗药,洗按足部,足反射区电动按摩,每日1次,每次30分钟。足浴疗法是药物与物理相结合的治疗方法,足部的经穴对调节人体阴阳平衡、气血的运行有很好的作用,可减少末梢血管阻力,增加心搏出量,从而改善血运状态。

3.应用指导:

水温宜在40~50℃;浸泡几分钟后,再逐渐加水至踝关节以上,水温保持在50~60℃。水温不宜过高,以免烫伤皮肤。

渗出性皮肤病应禁用浸浴疗法。

(五)本科特色治疗:

搏心通胶囊、抗衰一号。

(六)护理:

1.起居:居室环境温湿度适宜,注意防寒保暖。气候转冷时注意须加强室内保暖,防止上呼吸道感染诱发心衰。保证病人夜间睡眠充足,避免病人过度劳累,如果病人心衰较重,高枕或半卧位姿势睡眠。病情缓解医生允许后,病人可在陪同下进行适度下床活动,如小范围散步,以促进身心健康;康复活动宜适量、适度。

2.饮食:注意营养,对水肿者,应限制水和钠盐的摄入,每日食盐摄入量少于5克。注意日常饮食以低热量、清淡易消化为主,并摄入充足维生素和碳水化合物,少食多餐。虚者可进食大枣、莲子、百合等补益之品。饮食有节制,宜清淡可口,忌食辛辣、醇酒、咖啡之品。

  3.情志:平时多向患者讲解,避免紧张、恐惧、激动、过度思虑等。保持平和心态。

六、疗效评价

(一)疗效标准

1.治愈:心功能纠正至1级,症状、体征基本消失,胸片显示肺水肿、肺淤血征象明显改善或正常,各项实验室检查基本恢复正常;

2.显效:心功能改善2级以上,症状、体征及各项检查明显改善;

3.有效:心功能改善1级,症状、体征及各项检查有所改善;

4.无效:心功能无明显变化,或加重,或死亡。

(二)评价方法

根据患者入院和出院当天病情按照疗效标准进行心衰疗效评价。心功能评价根据美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级方案。