泄泻病(肠易激综合征……腹泻型)

来源:武汉市第一医院 发布人:杨家耀(杜建民工作室) 审核人:杨家耀 发布时间:2017-08-18

泄泻病是以排便次数增多,粪质稀薄或完谷不化,甚至泻出如水样为特征的中医病证,这里仅指肠易激综合征腹泻型(irritablebowelsyndrome-diarrhea,IBS-D)。它是一种常见的临床表现为腹痛、腹胀、腹泻持续存在或间歇发作,腹痛与腹泻相关为特征的功能性肠病(functionalboweldisease,FBD),缺乏形态学和生化学改变的生物学标志。

一.诊断

参照中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会制定的肠易激综合征的中西医结合诊治方案(2003年重庆草案)进行诊断,以及国际罗马委员会2006年在DDW上发布的“罗马Ⅲ标准”中肠易激综合征的诊断标准。

二.中医治疗

1.辨证论治

1)脾胃虚弱型

症状:经常餐后即泻,大便时溏时泻,夹有黏液;食少纳差;食后腹胀,脘闷不舒;腹部隐痛喜按,腹胀肠鸣,神疲懒言,肢倦乏力,面色萎黄,舌质淡,舌体胖有齿痕,苔白;脉细弱。

治法:健脾益气。

方药:科内协定方。党参15g、炒白术15g、茯苓10g、白芍10g、山药15g、炒扁豆10g、莲子10g、薏苡仁15g、砂仁10g、炒陈皮10g、木香10g、甘草10g。若久泄不止、中气不足者加升麻10g、柴胡10g、黄芪20 g;脾虚及肾、五更泻者加补骨脂10g、肉豆蔻10g。

药:参苓白术散,四神丸,香砂六君丸等。

2)肝郁脾虚型

症状:腹痛即泻,泻后痛缓(常因恼怒或精神紧张而发作或加重),便下黏液,肠鸣矢气;纳呆腹胀,少腹拘急;胸胁胀满窜痛;情志抑郁,善太息或急躁易怒,脉弦或弦细。

治法:抑肝扶脾

方药:调脾止泻汤(科内协定方)。炒白术15g、白芍10g、防风10g、陈皮10g、柴胡10g、煨木香10g、炒枳壳10g、制香附10g、生甘草10g。若腹痛甚者加延胡索10g、川楝子10g;嗳气频繁者加沉香10g、白蔻仁10g;泄泻者加党参10g、乌梅10g、木瓜10g;腹胀明显者加槟榔片10g、枳实10g、大腹皮10g;急躁易怒者加丹皮10g、栀子10g。

药:香砂六君丸。

3)寒热错杂型

症状:腹泻便秘交作,腹胀肠鸣;便下黏冻,或夹泡沫、排便不爽、肛门下坠;便前腹痛,得便即宽而停止发作;口苦、舌暗红,苔白腻;脉弦细或弦滑。

治法:辛开苦降,调和寒热。

方药:调中汤(科内协定方)。姜半夏10g、黄芩6g、干姜10g、太子参15g、甘草8g、黄连6g、大枣10g、厚朴10g、杏仁10g。若寒重冷痛者,去黄芩、黄连,加小茴香、荔枝核、川椒、制附子各10 g;若热重口苦,尿黄者,加栀子、黄柏各10 g;大便黏腻不爽、里急后重者加槟榔片、厚朴、枳实各10 g。

药:调中颗粒。

三、特色疗法

1.结肠灌洗

实证腹泻型:灌肠I号,浓煎200ml,保留灌肠15分钟——30分钟。

灌肠I号方如下:党参15g,焦白术12g,山药15g,薏苡仁15g,黄连10g,白花蛇蛇草20g,半枝莲20g,车前草20g,乌贼骨10g,乌梅肉10g。

虚证腹泻型:灌肠II号,浓煎200ml,保留灌肠15分钟——30分钟。

灌肠II号方如下:党参12g,黄芪12g,川朴10g,薏苡仁,山栀10g,玄参10g,枸杞12g,乌贼骨10g,乌梅肉10g。

2.对症治疗:调中颗粒(原名“胃必欢”) 1包 Bid 口服+胃肠起搏仪穴位起搏。

3.脾胃外治法:

胃肠起搏:根据中医的经络理论及现代磁学的原理,将中药穴位敷贴和现代磁学原理相互结合,使药物通过经络穴位直达病所,临床适用于治疗IBS的腹痛、腹胀症状效果较好。

穴位艾灸:中脘、足三里、神阙,以温中散寒止痛。中脘、上脘、神阙、肾俞、脾俞温补脾阳。

穴位针灸:辨证选穴

4.饮食调理

1)脾胃虚弱型

红枣山药茯苓粥。将红枣20g、山药20g、茯苓10g水煎取汁;大米100g掏洗干净,与药汁同煮为粥。每日一剂,两次服。

2)肝郁脾虚型

应忌食南瓜、土豆及过甜之品等易壅阻气机的食物,可用白萝卜、大蒜、韭菜、香菇、柑橘等有行气温中作用之品。

5.中医心理干预

情志相胜疗法致五志调和。

四、疗效评估

调中颗粒(原名“胃必欢”)药品开发时我们针对的主要是胃痞病,但根据中医“异病同治”的原理,我们对辩证属于寒热错杂型的肠易激综合征也依证使用调中颗粒。该药由《伤寒论》半夏泻心汤加厚朴、杏仁等而成,使胃气得和,升降复常,痞满自消,使胃肠寒热调和,气机升降复常。我们临床运用调中颗粒治疗近200例肠易激综合征寒热错杂型患者取得了较好疗效,对于腹胀,满腹不适症状的改善较为明显,对于大便次数的改善不明显,有部分患者不应答,如同时配合固肠止泻类的中成药口服,则该症状可相应改善。

五、中医治疗难点分析

IBS是临床常见的消化系统疾病,在西方,流行病学调查显示健康人群中的10%-20%曾罹患此病,在美国因为IBS而消耗的医疗费用,每年约需要80亿美元。我国虽然尚无该病的流行率确切的数据,但是从目前的临床报道看,发病率不低,耗资巨大。目前研究发现IBS的病因是多因素相互作用的结果的。

中医无IBS的说法,大多数医家一般将其归属于中医的“腹痛”、“便秘”、“泄泻”、“郁病”等疾病范畴。认为其病因主要与感受外邪、饮食不慎、情志失调、劳倦伤脾等密切相关。其病位在肠,与肝脾肾关联,肝失疏泄、脾失健运、肾失温煦导致大肠传导失司,所以肝郁气滞、脾胃虚弱、肝郁乘脾、寒热错杂、津伤肠燥为基本证型。或在此基础上兼有湿阻、食滞、血瘀、阳虚等。

我科在临证过程中,总结以下治疗难点:

1)大多数IBS就诊患者都伴有一定程度的精神症状,抑郁评分多为阳性。符合中医的“因郁致病”、“因病致郁”的特点,单纯药物治疗很难改善精神症状。

2)许多IBS患者患病多年,其证候表现复杂多变,很难把握辨证的准确性。而且往往这一部分患者治疗依从性差,很难完全配合治疗。

3)轻症患者用药后配合合理饮食指导,即可取得疗效,但对于虚证泄泻,病情容易反复。随着病程的延长,治疗难度也随之加大。

六、应对措施

1)对于有明显心理症状的患者,需要综合治疗和遵循个体化治疗的原则,结合辨证饮食,必要时进行心理疏导,以提高疗效。鉴于精神因素的重要性,可借助五行生克制化的理论辨证施护,调畅患者情绪,配合药物治疗IBS,使其五志调和改善症状。

2)对肝郁泄泻易复发者,强调秋季养肺,防止肝气太过而致病情复发。

3)针灸、推拿、按摩、埋线等外治法在IBS的治疗中也取得了一定的疗效,饮食调养、药膳养胃也是中医“治未病”思想重要体现,但如何将以上方法与药物疗法结合起来治疗需要我们积极探索,找到综合治疗的最佳结合点。

4)慎用及合理使用抗生素。