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泄泻病、便秘病(肠易激综合征)诊疗方案

发布时间:2017-08-29

肠易激综合征(irritablebowelsyndrome,IBS),是一种常见的以腹痛、腹部不适伴排便习惯改变和/或大便性状异常为特征的功能性肠病(functionalboweldisease,FBD),缺乏形态学和生化学改变的生物学标志。相当于祖国医学“泄泻病”、“便秘病”的范畴。

一.诊断

参照国际罗马委员会2006年在DDW上发布的“罗马Ⅲ标准”中肠易激综合征的诊断标准,以及中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会制定的肠易激综合征的中西医结合诊治方案(2003年重庆草案)进行诊断。

二.中医治疗

1.辨证论治

便秘型

(1)肝郁气滞证

症状:便秘、排便不畅或后重窘迫,肠鸣矢气、嗳气呃逆,食少纳差,胸胁或少腹胀满窜痛;烦躁易怒,失眠多梦;或肠鸣腹泻,口苦咽干或咽部如有物梗阻感,脉弦。

治法:疏肝理气,解郁消滞

方药:理气通便汤(科内协定方)。柴胡10g、白芍10g、枳壳10g、陈皮10g、川芎10g、香附10g、麻仁20g、杏仁10g、桃仁10g、炙甘草6g。若气郁较重,胀满明显者,加用厚朴10g、槟榔10 g、木香10g;若气郁化火,口苦咽干者,加丹皮10g、栀子10g、黄芩10g、龙胆草10g。

食疗调理:忌辛辣刺激食物。戒烟酒、浓茶、咖啡、巧克力等刺激性食物。食植物纤维丰富易消化的食物。

中成药:木香顺气丸、舒肝顺气丸等。

疗效评估:当前研究表明,IBS与情志关系密切,病机核心是肝郁气滞,基本治法是疏肝理气。我们采用疏肝理气为主要治法配合中医心理辩证施护治疗IBS取得了较好的疗效。

(2)寒热错杂型

症状:便秘腹泻交作,排便不爽、肛门下坠;便前腹痛,得便即宽而停止发作;口苦、舌暗红,苔白腻;脉弦细或弦滑。

治法:辛开苦降,调和寒热。

方药:调中汤(科内协定方)。姜半夏10g、黄芩6g、干姜10g、太子参15g、甘草8g、黄连6g、大枣10g、厚朴10g、杏仁10g。若寒重冷痛者,去黄芩、黄连,加小茴香、荔枝核、川椒、制附子各10 g;若热重口苦,尿黄者,加栀子、黄柏各10 g,生大黄6g;大便黏腻不爽、里急后重者加槟榔片、厚朴、枳实各10 g。

中成药:调中颗粒。

疗效评估:调中颗粒是我院学术带头人,全国第三批师带徒专家张介眉教授多年临床经验总结和科研实践成果之一。调中颗粒药品开发时我们针对的主要是功能性消化不良,但根据中医“异病同治”的原理,我们对辩证属于寒热错杂型的肠易激综合征也依证使用调中颗粒。该药由《伤寒论》半夏泻心汤加厚朴、杏仁等而成,使胃气得和,升降复常,痞满自消,使胃肠寒热调和,气机升降复常。我们临床运用调中颗粒治疗肠易激综合征寒热错杂型取得了较好疗效。

(3)大肠燥热型

症状:大便秘结,数日1行;粪如羊屎,外裹黏液;少腹结块,按之胀痛,;形体消瘦,失眠、焦虑;伴头晕头胀口干或口臭舌质红,苔黄少津,脉细数。

治法:清肠泄热,润肠通便。

方药:通便汤(科内协定方)。生大黄(后下)10g、火麻仁10g、杏仁10g、白芍15g、枳实15g、白蜜(冲服) 10g、北沙参10g、麦冬10g、当归20g,何首乌20g。津伤重者,加玄参20 g、生地20 g;腹痛明显者加延胡索10g,重用白芍20g。

食疗调理:忌辛辣、温补之品。多食梨子、香蕉、桃子、西瓜、枇杷、熟木瓜等有润肠通便作用的水果。

中成药:麻子仁丸

疗效评估:中药对于功能性便秘治疗效果好,大肠燥热型IBS主要与IBS便秘型对应,当属中医便秘实秘中的热秘范畴,用麻子仁丸治疗效果好。


腹泻型

(1)脾胃虚弱型

症状:经常餐后即泻,大便时溏时泻,夹有黏液;食少纳差;食后腹胀,脘闷不舒;腹部隐痛喜按,腹胀肠鸣,神疲懒言,肢倦乏力,面色萎黄,舌质淡,舌体胖有齿痕,苔白;脉细弱。

治法:健脾益气。

方药:科内协定方。党参15g、炒白术15g、茯苓10g、白芍10g、山药15g、炒扁豆10g、莲子10g、薏苡仁15g、砂仁10g、炒陈皮10g、木香10g、甘草10g。若久泄不止、中气不足者加升麻10g、柴胡10g、黄芪20 g;脾虚及肾、五更泻者加补骨脂10g、肉豆蔻10g。

食疗调理:红枣山药茯苓粥。将红枣20g、山药20g、茯苓10g水煎取汁;大米100g掏洗干净,与药汁同煮为粥。每日一剂,两次服。

中成药:参苓白术散,四神丸,香砂六君丸等。

疗效评估:参苓白术散通过健脾和胃、益气养血、补中化饮作用,恢复和促进胃肠道正常消化、吸收、蠕动功能。

(2)肝郁脾虚型

症状:腹痛即泻,泻后痛缓(常因恼怒或精神紧张而发作或加重),便下黏液,肠鸣矢气;纳呆腹胀,少腹拘急;胸胁胀满窜痛;情志抑郁,善太息或急躁易怒,脉弦或弦细。

治法:抑肝扶脾

方药:调脾止泻汤(科内协定方)。炒白术15g、白芍10g、防风10g、陈皮10g、柴胡10g、煨木香10g、炒枳壳10g、制香附10g、生甘草10g。若腹痛甚者加延胡索10g、川楝子10g;嗳气频繁者加沉香10g、白蔻仁10g;泄泻者加党参10g、乌梅10g、木瓜10g;腹胀明显者加槟榔片10g、枳实10g、大腹皮10g;急躁易怒者加丹皮10g、栀子10g。

食疗调理:应忌食南瓜、土豆及过甜之品等易壅阻气机的食物,可用白萝卜、大蒜、韭菜、香菇、柑橘等有行气温中作用之品。

中成药:香砂六君丸。

疗效评估:痛泻之证由土虚木乘,肝脾不和,牌运失常所致。其特点是泻必腹痛。治宜补脾抑肝,祛湿止泻。痛泻要方切中IBS肝郁脾虚型病机,运用于IBS 痛泻者疗效显著。

(3)寒热错杂型

症状:腹泻便秘交作,腹胀肠鸣;便下黏冻,或夹泡沫、排便不爽、肛门下坠;便前腹痛,得便即宽而停止发作;口苦、舌暗红,苔白腻;脉弦细或弦滑。

治法:辛开苦降,调和寒热。

方药:调中汤(科内协定方)。姜半夏10g、黄芩6g、干姜10g、太子参15g、甘草8g、黄连6g、大枣10g、厚朴10g、杏仁10g。若寒重冷痛者,去黄芩、黄连,加小茴香、荔枝核、川椒、制附子各10 g;若热重口苦,尿黄者,加栀子、黄柏各10 g;大便黏腻不爽、里急后重者加槟榔片、厚朴、枳实各10 g。

中成药:调中颗粒。

疗效评估:调中颗粒药品开发时我们针对的主要是功能性消化不良,但根据中医“异病同治”的原理,我们对辩证属于寒热错杂型的肠易激综合征也依证使用调中颗粒。该药由《伤寒论》半夏泻心汤加厚朴、杏仁等而成,使胃气得和,升降复常,痞满自消,使胃肠寒热调和,气机升降复常。我们临床运用调中颗粒治疗肠易激综合征寒热错杂型取得了较好疗效。

2.特色疗法

(1)结肠灌洗

①腹泻型:灌肠I号,浓煎200ml,保留灌肠15分钟——30分钟。

灌肠I号方如下:党参炒15g,焦白术12g,山药炒15g,薏苡仁炒15g,黄连炒10g,白花蛇蛇草20g,半枝莲20g,车前草20g,乌贼骨10g,乌梅肉10g。

②虚证便秘型:灌肠II号,浓煎200ml,保留灌肠15分钟——30分钟。

灌肠II号方如下:党参12g,黄芪12g,川朴10g,枳实10g,生地15g,桃仁10g,山栀10g,玄参10g,枸杞12g,瓜蒌仁12g。

③实证便秘型:灌肠III号,浓煎200ml,保留灌肠15分钟——30分钟。

灌肠III号方如下:厚朴12g,枳实10g,生大黄后下8g,芒硝后下8g,桃仁12g,瓜蒌仁12g。

(2)对症治疗:调中颗粒(原名“胃必欢”) 1包 Bid 口服+胃肠起搏仪穴位起搏。

(3)脾胃外治法:

胃肠起搏:使用胃肠起搏仪腹部电起搏治疗。

穴位艾灸:中脘、足三里、神阙,以温中散寒止痛。中脘、上脘、神阙、肾俞、脾俞温补脾阳。

穴位针灸:辨证选穴

(3)中医心理干预

情志相胜疗法致五志调和。

三、中医治疗难点分析及前瞻性研究思路

1、当前中医研究现状

IBS是临床常见的消化系统疾病,在西方,流行病学调查显示健康人群中的10%-20%曾罹患此病,在美国因为IBS而消耗的医疗费用,每年约需要80亿美元。我国虽然尚无该病的流行率确切的数据,但是从目前的临床报道看,发病率不低,耗资巨大。目前研究发现IBS的病因是多因素相互作用的结果的。

中医无IBS的说法,大多数医家一般将其归属于中医的“腹痛”、“便秘”、“泄泻”、“郁病”等疾病范畴。认为其病因主要与感受外邪、饮食不慎、情志失调、劳倦伤脾等密切相关。其病位在肠,与肝脾肾关联,肝失疏泄、脾失健运、肾失温煦导致大肠传导失司,所以肝郁气滞、脾胃虚弱、肝郁乘脾、寒热错杂、津伤肠燥为基本证型。或在此基础上兼有湿阻、食滞、血瘀、阳虚等。

临床研究显示,无论是辨证论治,还是经方或验方,甚至单味药,中医在IBS的治疗中疗效较好。有的从中西医结合的角度进行积极的探索,疗效肯定。

但是,由于IBS病因、发病机制复杂性和中西医的差异,中医在IBS的研究中存在一些难点。简述如下:

(1)IBS相关的临床报道很多,但多数为临床经验总结,一般针对近期疗效,对远期疗效及复发率的随访报道少。完全符合随机、对照、双盲基本原则临床科研设计要求的文献很少。并且IBS的诊断标准、疗效评定标准、辨证分型还欠统一,甚至中华中医药学会、中国中西医结合学会先后公布的诊治方案中证型也不一致,不利于进行统一的临床观察和评价。证候方面研究刚起步,但缺乏大样本、多中心、前瞻性研究,故IBS辨证分型尚未能尽善尽美,尚需要进一步充实完善。此外,临床报道中多认为心理因素是IBS发病的重要因素之一,同理于中医的七情所伤致病,然而使用情志相胜疗法使五志调和,协助治疗的报道缺乏系统性研究。

(2)实验研究中,尚未制作成功可靠理想的实验动物模型。由于中医证的复杂性,证候相关实验动物模型更无从谈起。所以,动物实验中取得良好疗效药物,在临床中并不见得能取得良好的疗效;或者在临床中取得良好疗效的药物,实验结果又不一定支持;严重影响了中药的进一步开发。

(3)临床研究与实验研究脱节,对中药作用机制的研究广而不深,多数尚停留在推测阶段,临床尚未开发出疗效肯定、作用机制明确中成药。

2、前瞻性研究思路

(1)临床研究

中医学中与IBS相关的疾病较多,拟采取大样本、多中心、前瞻性方法,全面推动功能性消化不良证候学方面研究,明确主要证型,使分型简单,易于操作。结合临床实践、当前文献和证侯学研究结果,制定IBS的辨证分型标准、病例纳入标准、疗效评定标准。临床试验设计按照随机、对照、双盲的科研要求。确保临床观察和评价的客观性和科学性。鉴于精神因素的重要性,可借助五行生克制化的理论辨证施护,调畅患者情绪,配合药物治疗FD,使其五志调和改善症状。

(2)实验研究

相对于功能性消化不良,IBS实验研究比较少,也多局限于中药或方剂药效研究,还处于证实中药或方剂有效性阶段。 根据IBS的发病机制,建立IBS的实验动物模型,并在此基础上,结合中医病因建立中医的证候动物模型。同时借助现代科学技术手段,运用中医理论,对IBS的发病机制进行深入研究,以便指导临床辨证和用药。

(3)特色研究

针灸、推拿、按摩、埋线等外治法在FD的治疗中也取得了一定的疗效,饮食调养、药膳养胃也是中医“治未病”思想重要体现,但如何将以上方法与药物疗法结合起来治疗需要我们积极探索。