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胃脘痛病(消化性溃疡)诊疗方案

发布时间:2017-08-29

消化性溃疡(peptic ulcer,PU) 是一种临床常见的慢性胃肠道疾病,通常指上消化道由于自身消化作用产生的深达黏膜下的损伤,主要包括胃溃疡(gastric ulcer,GU)和十二指肠溃疡(duodenal ulcer,DU)。属于中医“胃脘痛病”的范围。

一、 诊断

参照中华中医药学会脾胃病分会制定的《中医消化病指南》和中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会制定的消化性溃疡的中西医结合诊治方案(2003年重庆草案)进行诊断。

二、中医治疗

1. 辨证论治

(1)肝胃气滞型

症状:胃脘胀痛,攻窜两胁,嗳气频繁,矢气痛减,或大便不爽,因情志不遂发作或加重,舌苔薄白,脉弦。

治法:疏肝理气,和胃止痛。

方药:用柴胡疏肝散加味。柴胡、陈皮各8g,香附、枳壳、川芎、芍药各10g,甘草6g。若胀痛重可加青皮10g、郁金10g、木香10g,以疏肝理气、消胀止痛;若疼痛重可加延胡索、川楝子各10g以理气和血止痛;嗳气重可加姜半夏10g、旋覆花6g或加沉香6g,以降逆和胃。

针灸治疗:选内关、中脘、足三里、阳陵泉、太冲、期门等穴,针用泻法,以疏肝理气止痛。

食疗调理:砂蔻香鱼:砂仁、豆蔻各3g(打碎)、鲫鱼约250g,共清蒸食用。忌食南瓜、山芋、土豆等壅阻气机的食物,避免在郁怒、悲伤时进食。

中成药:胃苏冲剂,每次1包,每天2次,口服。

疗效评估:该证多见于女性,与情绪关系密切,诊治时加以精神心理疗法效果更佳。

(2)寒热夹杂型

症状:胃脘隐痛或胀痛,喜温喜按,口苦,呕吐酸水,口干失眠,大便时干时稀,小便淡黄,舌淡红,体胖有齿痕,苔黄白相间或黄腻苔,脉弦细。

治法:清补兼施,寒热并用。

方药:半夏泻心汤加减。太子参12g,白术10g,黄芩6g,黄连9g 吴茱萸3g,法半夏12g,干姜10g,大枣10g,厚朴9g,陈皮9g,甘草6g,蒲公英15g。胃寒重加高良姜12g,香附10g,以温中散寒;胃脘痞满纳呆,加砂仁、莱菔子各10g,以行气消痞除胀;反酸烧心等热象明显,加乌贼骨15g,浙贝母12g,以清热制酸止痛。

针灸治疗:选内关、中脘、足三里、阴陵泉、上巨虚、太冲、内庭等穴,针刺用泻法。

食疗调理:薏蔻粥:薏苡仁100g、白豆蔻15g(打碎)、梗米100g,加水煮粥食用即可,分2~3次食用。

中成药:延参健胃胶囊、调中颗粒(本院自制)。

疗效评估:该型临床较为常见,中西医结合治疗有很好的效果。半夏泻心汤出自汉代张仲景之《伤寒论》的著名方剂,用于治疗寒热互结之痞证,现代医家多用于治疗消化性溃疡、功能性消化不良等中医辩证属寒热夹杂者。临床应用该方可较快改善患者胃脘胀痛、口干口苦及舌象等方面症状。调中颗粒为我院自制中成药,由半夏泻心汤加减而成,临床广泛用于治疗消化性溃疡及功能性消化不良,取得满意疗效,该科研成果荣获2007年武汉市科技进步二等奖。

(3)脾胃虚寒型

症状:胃脘隐痛,喜温喜按,遇冷或劳累加重,空腹痛甚,得食痛减,泛吐清水,四肢倦怠,手足不温,大便溏薄,舌质淡白,脉虚弱。

治法:温中健脾,和胃止痛。

方药:黄芪建中汤合良附丸加味。黄芪20g,桂枝10g,白芍20g,高良姜10g,香附10g,党参15g,白术12g,茯苓15g,木香10g,煅瓦楞30g,炙甘草10g,生姜10g,大枣12g。若虚寒症状重可加附子先煎6g、干姜10g,以温中散寒止痛。

针灸治疗:选脾腧、胃腧、章门、中脘、足三里、关元等穴,针刺用补法,加灸,以温中散寒止痛。

理疗:胃脘疼痛时局部可用热敷,或神灯照射,每日2次,每次30分钟。

食疗调理:椒面粥:白面粉100g,生姜3片,取蜀椒5g研为极细粉末,同面粉100g和匀,加水煮粥后,加生姜3片稍煮即可,加盐或红糖适量。良姜粥:良姜30g,加水2000ml,煎至1500ml,去渣,下梗米100g熬煮成粥,加盐或红糖调节口味。山药三七粥,取桂圆肉20g,炮姜炭6g加水500ml,煮30分钟,去渣,取汁,再加山药粉100g,三七粉10g,文火熬煮成粥,加红糖适量调匀,每日分2~3次服,每次50g。

中成药:温胃舒胶囊、附子理中丸、促愈颗粒。

疗效评估:该型多见于消化性溃疡复发患者,而溃疡愈合质量不高是其复发的主要原因,中医认为脾胃虚寒,阳气不足,无力抗邪从而导致溃疡复发,2006年我院完成《促愈颗粒对胃溃疡大鼠再生黏膜影响的研究》并获得武汉市科技进步奖二等奖,研制的促愈颗粒具有益气健脾和胃,可提高愈合溃疡再生粘膜的组织学及功能学成熟度,促进溃疡的愈合,该作用机制已于2006年我院完成的科研课题《促愈颗粒对胃溃疡大鼠再生黏膜影响的研究》进行了全方位的的揭示。

(4)胃阴亏虚型

症状:胃痛隐隐,口燥咽干,五心烦热,消瘦乏力,口干不欲饮,饥不欲食,大便干结,舌红少津,脉细数。

治法:滋阴养胃,和中止痛。

方药:益胃汤合芍药甘草汤加减。沙参15g,麦冬15g,玉竹15g,生地15g,石斛10g,赤白芍各12g,炙甘草8g,党参12g,山药12g,川楝子10g。如阴伤便干重加火麻仁、郁李仁、玄参、当归各10g;如阴虚火旺者加知母10g,黄连8g;胃火重,口臭、牙龈出血者加用生石膏20g、知母10g、川牛膝10g。

针灸治疗:选脾腧、胃腧、中脘、内关、足三里、三阴交、太溪等穴,针刺用补法。

食疗调理:白芨藕粉羹:白芨粉30g,藕粉30g,冰糖适量,加水调煮成羹状,加糖适量,每日分3次服,冬温服夏凉服。黑木耳粥:取黑木耳30g,先用温水浸泡1~2小时,洗净切碎,大枣8枚去核切细,与梗米100g同煮为稀粥,加冰糖适量调匀,每日2次,早晚为主食。鲜藕汁饮或白萝卜饮,夏选鲜藕,冬选白萝卜,洗净捣烂,清洁纱布包,绞压取汁,加冰糖适量,每日3~4次,每次40ml,冷服。麦冬粥:麦冬30g,煎汤取汁,梗米100g煮半熟,再加麦冬汁同煮为粥,依据口味可加冰糖或食盐适量,作早晚主食。

中成药:养胃舒胶囊。

疗效评估:该型多见于消化性溃疡出血后,患者多表现为阴血不足,胃阴亏虚。临床上我们用益胃汤与芍药甘草汤加减治疗消化性溃疡出血后胃阴亏虚者,具有滋阴养胃、和里缓急止痛的功效。我们应用该方已多年,可较快改善患者临床症状,促进溃疡的愈合,取得较好的临床疗效。

(5)瘀血停滞型

症状:胃脘疼痛,痛有定处而拒按,或痛有针刺感,食后或夜间痛甚,或见吐血黑便,舌质紫黯,脉涩。

治法:活血化瘀,和胃止痛

方药:用失笑散合丹参饮加味。丹参30g,檀香6g,砂仁10g,生蒲黄10g,五灵脂10g,当归10g,赤白芍各15g,党参15g,香附10g,元胡10g,乌贼骨15g,三七粉3g(冲),甘草6g。痛胀并存则加枳壳10g,木香10g,郁金10g,以行气活血止痛。

针灸治疗:选内关、中脘、足三里、膈腧、期门、三阴交、血海等穴,针刺用泻法。

食疗调理:鸡蛋三七羹:取鸡蛋1个,三七粉3g,放碗中搅拌均匀,隔水蒸熟,加入蜂蜜30ml,调匀服。红花枣蜜汤:红花15g,大枣20枚,加水400ml,煎汁200ml,再调入蜂蜜100g,每日空腹服50ml。

中成药:胃必宁片,每次5片,每天4次。

疗效评估:我院正在开展的一项临床研究《消化性溃疡出血期胃镜下表现与中医辩证分型研究》发现消化性溃疡瘀血停滞型患者多见于消化性溃疡出血期,此时胃镜下胃黏膜充血明显,可见较广泛充血红斑或粘膜下出血点。锡类散具有清热解毒、祛腐止痛、收敛生肌之功,近十年来,广泛应用于消化性溃疡的治疗。因此,我们开展了省卫生厅课题《经内镜喷洒锡类散凝胶治疗消化性溃疡的临床研究》,在现代高科技与传统炮制技术相结合的基础上研制出新型中药-锡类散纳米凝胶。由于其良好的粘着及吸附的特性,直接喷洒在溃疡面上,可发挥其局部止血、解毒祛腐生肌的作用,同时药物局部吸收,促进粘膜上皮细胞再生,促进溃疡愈合、改善局部微循环、抑制幽门螺杆菌的生长。从而达到止血祛腐生肌、改善临床症状,提高溃疡愈合质量、减少远期溃疡复发的目的。

2.护理与调摄

(Ⅰ)按内科疾病护理常规。

(1)病室环境:环境整洁,空气新鲜,温湿度适宜,室温保持在18-20ºC左右;室内宜阳光充足。对活动性溃疡者、大便潜血试验阳性者应卧床休息。恢复期适当活动,避免劳累,劳逸结合。

(2)饮食规律:少食多餐,避免粗糙、酸性及辛辣刺激性食物,避免暴饮暴食。有营养不良病人宜进食有营养、易消化的食物。并发肠梗阻、上消化道出血时,宜禁食。

(Ⅱ)病情观察

腹痛的部位、程度、大便的性状。大便呈柏油样或呕血提示消化道出血;突发性腹部剧痛应观察有无穿孔,均应及时报告医师积极配合处理。

(1) 疼痛护理:遵医嘱给予抗酸、胃粘膜保护剂等药物;必要时给予解痉止痛药;疑有外科急腹症时,禁用止痛剂及腹部热敷。

(2) 恶心的护理;指导病人进行缓慢的深呼吸。

(3) 呕吐的护理:病人采取适当卧位;呕吐后协助病人漱口,及时清理呕吐物;及时更换衣物,室内通风。

(4) 上消化道出血的护理:按消化道出血护理常规,遵医嘱给予输液、止血、抗酸等药物治疗和护理。

(5) 并发溃疡穿孔的护理:注意观察腹痛的性质,有无压痛反跳痛;并随时观察生命体征变化,做好术前准备。

(6)合并幽门不全梗阻的护理:医嘱胃肠减压时,注意观察24小时出入量;观察有无排便及肠鸣音情况(正常3-5次/分)。

(Ⅲ)药物观察及护理

解痉药宜饭前一小时服用,观察疼痛、反酸、嗳气是否好转,有无口干、视力模糊、便秘、尿潴留等不良反应发生。避免长期服用非甾体抗炎药和皮质激素药物如:阿司匹林、芬必得、强的松等。

(Ⅳ)健康教育

向病人及家属介绍溃疡病的病因及诱因,指导病人饮食要规律,保持乐观情绪,避免情绪紧张、焦虑、忧伤等。禁烟、酒、浓茶、咖啡等刺激性食物。指导放松术,与人谈心,参加身心愉快的活动,生活规律,劳逸结合,保证睡眠,适当锻炼。康复后如有疼痛、反酸、呕吐等不适症状时应及时就医,就诊复查。

3.复发性溃疡

治法:PPI+促愈颗粒(本院自制)治疗消化性溃疡提高溃疡愈合质量

疗效评价:通过我院主持的临床研究表明,规范三联疗法联合促愈颗粒治疗GU疗效优于单用西药规范三联疗法,结果提示促愈颗粒可明显提高溃疡愈合质量,防止溃疡复发;尤其对瘀血停滞型、脾胃虚弱型或虚实夹杂的GU患者促进其愈合作用更明显。胃镜检查结果亦表明促愈颗粒结合组QOUH明显高于对照组,HP检测促愈颗粒结合组幽门螺杆菌阳性率明显降低。

我院正在进行的省市级在研课题的实验情况表明:促愈颗粒治疗GU疗效优于雷尼替丁,雷尼替丁是H2受体拮抗剂,能抑制基础胃酸分泌和5-肽胃泌素、组胺和食物等诱发的胃酸分泌。促愈颗粒与之相比,具有整体调节,扶正祛邪双管齐下的作用,在改善局部病理组织方面具有明显的优势。

促愈颗粒对消化性溃疡的作用可能与以下因素有关①健脾益气,可增强机体免疫机能和胃粘膜的屏障作用,促进溃疡面的修复;②活血化瘀,能改善胃粘膜微循环,增强粘膜上皮细胞的(粘液、碳酸氢盐、前列腺素等)分泌功能;③清热解毒,可抑杀幽门螺旋杆菌(HP),清除本病的复发因素;④疏肝理气、调畅气机,祛除发病诱因。

4.清除耐药幽门螺杆菌

治疗方法:灭幽煎(自制药)早晚空腹服用,每次100ml,疗程1个月。

疗效评价:灭幽煎是我院针对规范抗Hp治疗失效患者,拟定的科内协定方,我们认为,Hp当属中医“邪气”的范畴,且多具“毒”的性质。而Hp的感染也正是因为正气不足,所谓“邪之所腠,其气必虚”,邪气侵袭,正邪相争,终致正虚邪实而发病。基于以上理论我们采用中药益气健脾,增强免疫力,配以清热解毒药,以扶正祛邪,制定灭幽煎,通过临床实践取得满意效果。

5.特色疗法

(1) 提高溃疡愈合质量:对于确诊为胃溃疡的患者,在规范三联治疗的同时加服促愈颗粒。

(2) 辅助止血治疗:微米大黄炭5g Tid po。

(3) 灭幽煎:水煎服,早晚空腹服用100ml,疗程1个月。

(4) 脾胃外治法

针灸:根据临床不同证型辨证选穴,可较快改善患者的临床症状,如上腹饱胀疼痛、便秘、嗳气等;对脾胃虚寒型患者加艾灸法,可益气温中散寒止痛。

理疗:脾胃虚寒型使用局部热敷,神灯照射,可达到温阳散寒止痛的目的。

三.中医治疗难点分析

消化性溃疡(peptic ulcer,PU) 是一种临床常见的慢性胃肠道疾病,PU自发现至今已有200多年的历史,是全球性多发病。近年来认为幽门螺杆菌(Helicobacter Pylori,Hp)感染是引起消化性溃疡及治疗后复发的重要病因。流行病学研究显示,95%以上的十二指肠溃疡、75%以上的胃溃疡病人存在Hp感染,经药物治疗痊愈的消化性溃疡病如不彻底根除Hp,则溃疡的复发率极高。另外,消化性溃疡与精神因素、嗜烟酒有密切关系, 环境及遗传因素对该病的发生也有一定的影响。近20年来随着H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂及胃粘膜保护剂的相继开发应用, PU的近期愈合已不成问题,但停药后复发率高达60%~80%,抗消化性溃疡复发已成为当今医学研究的热点和难点。目前,消化性溃疡治疗的核心问题就是如何提高溃疡的愈合质量,降低溃疡的复发率。在临床实践过程中,单纯使用中药治疗消化性溃疡确实存在相当的困难,主要问题如下:

1.中药对Hp的直接抑杀作用不能与西药相比,单用中药治疗Hp感染的根除率仅为30%~50%,远较西药的疗效低。

2. 中西医治疗PU各有所长,西药疗效快,症状控制迅速,但易复发。 中医治疗PU不能完全抑酸,起效较慢,症状控制较差,但中医治疗不仅重视局部病变,还调整全身的脏腑功能和气血阴阳,治愈后复发率低,但长期使用患者依从性较差。

为了进一步发挥中医药在治疗消化性溃疡中的作用,并使其疗效优势得到认可,我们考虑了如下的解决思路:

1. 中医治疗消化性溃疡,不仅重视局部病变,更重视全身脏腑功能及气血阴阳的调理,因此中医药在消化性溃疡的治疗及预防复发方面具有广阔的前景。尤其是近年来,将胃镜的检查视为中医望诊的延伸加以利用,使宏观辩证与微观辩证相结合,将消化性溃疡的辨证分型与现代医学的研究相结合,指导辨证用药,提高溃疡的愈合质量。

2.针对Hp耐药,近年来中西医结合治疗作了有益的探索,初步形成了益气活血清热的治疗大法,益气健脾固其本,活血清热治其标,从邪正两方面探索其治疗机制。初步研究发现其能减少PU患者的Hp球形变、增加西药抗Hp三联的药物敏感性,提高Hp的根除率。但目前临床工作中还缺乏有针对性的中成药。