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咳喘案

发布时间:2017-08-29

蔡某某,女,78岁,因咳嗽气喘,痰多色白,心悸气短来我院就诊。刻下患者喘不得卧,动辄汗出,双下肢水肿,舌质红,边有齿痕,舌苔白腻、脉结代。处方:西洋参 6克,熟附片8克,葶苈子 8克,大枣10枚,杏仁10克,炙紫菀10克,枳壳10克,桔梗8克,茯苓12克,橘红10克,半夏10克,炙甘草10克,7剂,日1剂,水煎服

二诊:咳嗽气喘好转,现可平卧休息,心悸气短缓解,汗出、浮肿减轻,舌红苔白,脉结代。效不更方,上方西洋参增至7克,继服10剂。

三诊:诸症悉减,仍有咳嗽气喘,舌淡苔白腻,BP136/86mmHg,脉滑结代。上方葶苈子增至10克,加五味子4克、茯苓15克,继服10剂。

四诊:病情稳定,可平卧休息,受冷后咳嗽,仍感心慌气短,舌质淡,有齿痕,苔薄白,脉滑结代。上方去葶苈子,加炙冬花10克、瓜蒌皮10克,冬瓜子10克,继服7剂。

五诊:病情稳定,偶有咳喘心悸,舌质红,苔薄白,脉结代。上方加薤白8克,继服7剂。

随访半年未发。

按语:根据患者的临床表现,本病的病机是肺气欲竭,心肾阳衰,所以必须用参附汤扶阳固脱,镇摄纳气。正如《血证论》中所言:“人之元气,生于肾而出于肺,肺阴不能制节,肾阳不能归根,则为喘脱之证,用附子入肾以补阳气之根,用人参入肺以济出气之主,二药相济,大补元气,气为水之阳,水即气之阴,人参是补气之阴,附子是补水之阳,知此,则知一切补气之法。”葶苈大枣泻肺汤具有泻肺定喘、行水消肿功能。主治痰涎壅肺,咳嗽气喘,面目浮肿,胸腹积水,小便不利等病症。方中大枣甘缓补中,补脾养心,缓和药性;葶苈子苦寒沉降,泻肺气而利水,祛痰定喘。二药合用,以大枣之甘缓,挽葶苈子性急泻肺下降之势,防其泻利太过,共奏泻痰行水、下气平喘之功。加入二陈汤燥湿化痰,理气和中,以加强化痰作用。现代研究亦认为参附汤合葶苈大枣泻肺汤具有强心利尿的作用,对于心衰引起的咳喘具有较好的疗效。

量、增芩连用量;胃热反酸较重者,《素问·至真要大论》有云:“诸逆冲上,皆属于火”;“诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热。”火热当清,气逆当降,故加用吴茱萸,成左金丸降逆制酸;气滞较重者,张师喜用佛手,其气味清香,药性平和,虽属辛苦而温之品,却无燥烈之弊,能入肺、肝、脾、胃四经,对诸气滞均可应用,虽疏肝之力逊于青皮,化痰之功弱于陈皮,然一物而兼理肺脾肝胃四经之气滞,平和而无燥烈之弊,是其所长焉;导师认为:肺主气,肺气利,则诸气兼利。肺与大肠相表里。所以运用本方时常加入杏仁,杏仁质润多油,既降肺气,又润肠通便,现代研究还表明杏仁中含有氢氰酸,可以调节胃肠蠕动,改善胃肠功能。