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张介眉临证经验和学术思想整理研究

发布时间:2017-08-25

张介眉教授,出生于世医之家,幼承庭训,师从其伯父——湖北省名中医张百川先生,边侍诊边学习频得家传,侍诊之余通读了《黄帝内经》《伤寒杂病论》《温病条辨》《医学三字经》《药性赋》等经典著作。业医40余载,具有坚实的中医基础理论功底、丰富的临床经验、扎实的科研能力、深厚的中医文化底蕴与内涵。

他先后主持包括国家自然基金和国家科技支撑计划在内的国家及省部级以上科研课题11项,主持武汉市科研课题12项,共获得省市级以上科技进步奖10项,主编出版专著12部,副主编专著2部,以第一作者、通讯作者或指导老师发表论文100余篇,申报国家发明专利12项,其中授权专利5项。张介眉创制的“调中颗粒”“博通胶囊”“黄角颗粒”等深受同行好评,有的被研制成自制药广泛应用于临床。

张介眉教授为人行医立德为先、待人以诚、惜老怜贫、乐善好施。诊务中每见穷困潦倒者,常解囊相助,处方用药时,多去价昂之品,以平廉之品代之,用药轻灵见长。有病人自远方来,无论何时均不辞烦劳,凝神屏息平脉辨证选方用药。他对学生要求严格,主张我们多“读经典”,读书首先要“观书者当观其意,慕贤者当慕其心”。其次要“勤、恒、精、博、悟”。勤即学在于勤,勤学不辍,勤於思索,勤求古训;恒即学贵以恒,学无止境,坚持不懈;精即对经典著作、医学名著、学术理论、诊治经验做到精研细读;博即博学多闻,涉猎广泛,博采众方;悟即达悟,也是以上四步的结晶,即通过在长期临床实践方可心有所悟,达到临证通变以知常,执常以应变,学古不泥,随证施药。他对学生所提问题有问必答,毫不保留耐心指导;对学生所写文章,逐字逐句进行修改,张介眉教授常说:“知无不言、言无不尽、教学相长”。临证中他一边仔细诊治每一个病人,一边讲学问、授经验,耐心讲解处方用药的用意,传授他宝贵的临床经验,每次侍诊都让我受益匪浅,学到许多课本上学不到的东西。他十分重视实践,要求我们多“做临床”,认为丰富的临床实践是中医人才立足之本。常说:“熟读王叔和,不如临证多”,“医不能活人,虽熟读《金匮》《石室》之书无益也;药不能中病,虽广搜橘井、杏林之品无当也”。张教授严以治学,精钻医术,更重医道,他十分注重学生思想品德的培育,要求学生学识渊博,心灵润泽。先生常教导我们说“要行医先做人,接人待物首当至诚”,并说唐代名医孙思邈在《千金要方》中就论述了“大医精诚”:精,指专业修为;诚,指道德修养。因此,要通晓“至精至诚”之医道,非“至诚”难以取医之真谛,故此每每接待病人时,张介眉教授总是和言悦色,和蔼可亲地询问引导,消除患者的焦虑、恐惧、忧郁等情绪,让患者以积极的心态主动配合治疗。

现将张介眉教授的临床经验、学术思想从三个方面整理研究如下:

2.1临证特点

2.1.1天人合一  整体施治

张介眉伤寒温疫条辨》,方中有白僵蚕、全蝉蜕、 姜黄、川大黄。是方以僵蚕为君,蝉蜕为臣,姜黄为佐,大黄为使,米酒为引,蜂蜜为导,六法俱备,而方乃成。僵蚕味辛苦气薄,喜燥恶湿,得天地清化之气,轻浮而升阳中之阳,引清气上朝于口,散逆浊结滞之痰也;蝉蜕气寒无毒,味咸且甘,为清虚之品,能祛风而胜湿,涤热而解毒;姜黄气味辛苦,大寒无毒,祛邪伐恶,行气散郁,能入心脾二经,建功辟疫;大黄味苦,大寒无毒,上下通行,亢盛之阳,非此莫抑。盖取僵蚕、蝉蜕,升阳中之清阳;姜黄、大黄,降阴中之浊阴,一升一降,内外通和,而杂气之流毒顿消矣。城市富裕之家的小儿多饮食积滞,用此法加以消导故能见效!三是他注重在整体观指导下的辨证施治:比如针对肝病患者的治疗,他尊医圣仲景之法十分注重顾护脾胃,“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”;对肿瘤患者放化疗或者手术后的治疗,则一面活血化瘀、清热解毒以祛余邪,另一面益气养阴保卫正气;又如在中风病的治疗中,针对中风病急性期患者常出现便干、便秘症状,张教授在总结前人经验的基础上,采用上病下取法,通腑泄热化痰,对中风病急性期,由风、火、痰、瘀导致的腑实、窍闭证有良好疗效,并且强调要注意掌握通腑的指征、泻下的时机。针对急性缺血性中风病人痰热腑实证,而巧妙运用化痰通腑法以上病下取,取得意想不到的效果。总之要以辨证为基础,要知“大实有羸状,误补益疾;至虚有盛侯,反泻含冤”,切不可“虚虚实实”!

2.1.2崇尚经典  善用经方

张老幼承家学,自小即熟读《医学三字经》《药性赋》等中医古籍,跟随名师侍诊多年,打下坚实的“童子功”。及长又负藉到中医学府和当时名师荟萃的武汉市中医院进行系统的中医理论学习,熟练掌握了歧黄之术,对仲景学术思想领会颇深,《黄帝内经》《伤寒杂病论》《脾胃论》《温病条辨》等经典条文常能脱口成诵。二至丸、三承气、四物汤、五泻心、六味地黄、七味白术、八味肾气、十全大补、大小建中等经方烂熟于心,汤头歌诀信手拈来,可谓“勤求古训,博采众方”。即便于此张介眉教授仍提倡要“尚古而不泥古,尊古而有创新,正确地把握继承与创新的关系”。做到举一反三、灵活运用、临证化裁。尝谓:天时、地理、人情,古今悬隔,用古方治今病,必须领会条文和方义,结合病人具体情况运用,才能切合病情,获得效果。对此张介眉教授在临床中一是崇尚经典、活用经方。比如他在半夏泻心汤基础上加减而成胃必欢颗粒疗效显著。方中加杏仁,辛散而苦降,宣肺气,通三焦之气,助脾气升发、胃气降逆,而且以其油滑之性,保护胃肠粘膜,弛缓痉挛,润肠通便;加厚朴辛散苦降,既可舒肝解郁又可行气宽中,为消结除满之要药。本方配伍体现了升降中复升降的特点,全方寒热互用以调阴阳,苦辛并进以调其升降,补泻兼施以顾其虚实使寒热得解,使患者升降出入之功能复常,诸症可除。他精晓方规,立足临床,巧于化裁,根据病人的不同症状特点灵活运用,或生姜泻心汤、或甘草泻心汤、或黄连泻心汤、或枳实消痞丸等,均收到满意效果。二是崇尚经典、配制新方。张介眉教授遣方用药多法兼施,标本兼顾,寒热并调,变通古方,灵活施治。不仅古方新用,更善于融会新知,操其规律,独辟蹊径,形成自己的经验方,比如在《良方集腋》良附丸和《医宗金鉴》丹参饮的基础上,针对一些病程缠绵、疼痛顽固、辨证属寒湿阻络之胃脘痛,张老根据他多年诊治胃脘痛经验创制了“镇痛汤”,临床效果显著。镇痛汤有丹参、檀香、良姜、香附、草蔻、台乌、川楝子、赤芍共八味中药。方中檀香、良姜、香附、草蔻、台乌五味药性温,其中檀香性温、味辛,功能为理气和胃,用于脘腹疼痛、噎膈、呕吐;良姜入脾胃二经,《本草新编》云:“良姜有温胃、祛风、散寒、行气、止痛之功用,能治脾胃中寒、脘腹冷痛……”;香附治肝胃不和,气郁不舒,胸腹胁肋胀痛,痰饮痞满,月经不调,崩漏带下,能理气解郁,用于肝气郁结之胸胁及胃腹胀痛,配高良姜(名良附丸)治胃寒痛;草蔻性辛温、归脾胃经,能燥湿健脾,温胃止呕,用于寒湿内阻,脘腹胀满冷痛,嗳气呕逆,不思饮食;上述五味共奏温胃祛湿,行气止痛之功。丹参性苦、微寒,归心、肝经,能活血调经,祛瘀止痛,凉血消痈,清心除烦,养血安神,用于胸肋胁痛,在治疗胸腹疼痛属于气滞血瘀方面,往往配合砂仁、檀香等药同用。赤芍能泻脾火,降气,行血,破瘀,散血块,止腹痛。川楝子,性寒、味苦,有小毒,主要功能舒肝,行气止痛,驱虫,用于胸胁、脘腹胀痛、疝痛、虫积腹痛。此三味能行气止痛,又能防止上五味的辛温香燥,对胃脘痛以疼痛为主证的患者,施之立效。真乃活学活用的典范!

2.2用药特点

2.2.1 用药如用兵

张介眉教授勤于思考、善于归纳、触类旁通,既博采众家之长,又汇诸子百家学说之精华,更是独辟蹊径地借鉴《孙子兵法》,将其化裁推演到临床医学中。认为“兵者诡道”,“医者意也”。医家、兵家,虽有治病、治国,用药、用兵之异,然“兵之设可以涂暴,药之设可以攻疾”,其在战略、战术上亦有相互借鉴之处,正所谓“孙武之十三篇,治病之法尽之矣”,将兵法医学运用于临床。源于对兵法与医法的深刻理解,张教授主编了《三十六计与中医学》一书,该书把临床用药与国家用兵有效的结合起来,使用药变得更形象、更易理解,临床中医师在阅读后往往能够触类旁通,对拓广临床思方法大有裨益,更为中医学的传播和发展开辟了一条新思路。他在书中将每一计分为兵法原计、计名源出、中医运用和医案赏析四个部分,核心内容是中医运用。通过紧扣每一计中的兵法思想,剖析三十六计在中医诊断、治疗、愈后等方面的运用。对此张老一方面是为了启迪了读者的思维、开拓了读者的视野,另一方面他自己在临床中更是充分的加以应用。比如他曾借“围魏救赵”法,依《内经》“胃不合则卧不安”的论述,通过和胃除痰治胃(围魏)取得宁心安神治失眠(救赵)的疗效……

他认为在中医辨证施治、遣方用药上,用药祛邪与用兵逐敌,其理相似、其法可鉴。用兵应审时度势,用药宜辨证施治;用兵讲究策略,用药注意治法;用兵要了解将士之所长,用药应熟知药物所专。他以徐大椿的《医学源流论·用药如用兵论》为纲,著述了《用药如用兵今释》一书,通过精选出的大量医案,来说明了用药如同用兵的道理,重点阐释十大用药原则,如“传经之邪,先夺未至”,“合旧痰者,必防其并”,“寒热反用,分化离间”,“一病分治,用寡胜众”,“数病合治,捣放中坚”,“疾病方进,不治太甚”,“疾病方衰,穷其所之”,“虚邪之体,攻不可过”,“实邪之伤,攻不可缓”……这些充满中华民族智慧的结晶、浸染中华名族文化的成果,无时无刻激励着吾侪不断攀登医学高峰的雄心。

2.2.2用药少而精

张介眉教授一方面医德高尚、医风纯朴、待人以诚、惜老怜贫、乐善好施,另一方面更是源于他扎实的中医基本功、雄厚的中医理论基础和临床经验,所以在临床疾病的诊疗中,总是急病人之所急、想病人之所想、取病人之所需,尽可能的用经方、用少而精的方药,开廉价且对症的方剂,且往往能收到意想不到的效果!他常说:“药不对症用船装,医生用药不在于多而贵,而在于疗效!”待诊时曾见他用栀子豉汤,仅两味中药:栀子、淡豆豉,治疗更年期妇女心烦、不寐,区区数元钱而见效。他说:“仲景在《伤寒杂病论》中有言‘心下懊憹,栀子豉汤主之’,该患者虽非阳明病,但见心中懊憹,有是证用之必效。”诊后读经典——伤寒论221条:”阳明病,脉浮而紧,咽燥口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒、反恶热,身重。若发汗则躁,心愦愦反讝语;若加温针,必怵惕烦躁不得眠;若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊憹,舌上胎者,栀子豉汤主之”。又228条:“阳明病下之其外有热,手足温不结胸,心中懊恼,饥不能食,但头汗出者,栀子豉汤主之”。看来要想做好临床,必先熟读经典书!

张介眉教授还亲授治疗小儿遗尿方,此方仅两味药:新鲜雄鸡肝、肉桂,蒸服。并说“遗溺肾元虚且寒、好将肉桂配鸡肝”。笔者将其用之于临床诊治三例患儿,个个见效,故曰:药不在多,有功则名,量不在大,有效就好。张老在临床处方中一般选用10—12味中药,且多是在经方的基础上进行加减。每每在小儿、老人的用药上更是慎之又慎,尽可能选择药味少、药量轻的方子,或因势利导,因病施治;或借力使力,顺水推舟,顺势而为,总是丝丝入扣,燮理阴阳以至于平。对于一些病情复杂、兼杂症较多的患者,总之详审细查、仔细辨别主证、主病、主因,从而做到抓主要矛盾,纲举目张,迎刃而解。开方子口述时常常问:多少味了?对于极个别药味在十四、十五味以上方子者,总是说:唉,大方子了!老师严谨行医,仁爱病人皆如此也。

3.学术思想

扎实的中医功底、长期的临床实践、坚持不懈的理论探索,长达四十年的从医生涯,张介眉教授逐渐形成了自己独特的学术思想,下面仅从三个方面加以概括总结:

3.1从痈论治胃溃疡

张介眉教授受中医外科治疗痈疡疗效显著的启发,提出从痈论治胃溃疡的思路,并创生肌愈疡汤运用于临床效果显著。他认为:“溃者破也,疡者烂也”,溃疡病的发生原因有二:一是脾胃升降失司。脾升胃降维系中焦动态平衡,共同主持水谷之消化,运化吸收。若饥饱失常,寒热不调,肝失疏泄,则脾气亏虚而不升,胃气受损而不降。脾气不升,运化失司,则水谷之精微,既不能濡养全身,更不能濡养胃体,那么胃:既无推动消磨之力,则食滞中焦,湿热蕴闭,菌虫丛生,反淫胃体;且不能正常分泌胃液,助溶五谷,而反发吞酸,反腐自体;又不能推荡浊垢,假肠道排毒外出,反蚀自体,终致毒邪内蕴,粘附胃肠,腐蚀成疡。胃气不降,中焦枢机不利,脾气亦难升,脾气不升,运化无力,进而枢机不利,又进一步导致胃气不降,脾胃二者互相支撑影响,互为因果。二是胃腑壅闭,邪毒为患。六腑以通为顺,以闭为病,正如东垣所言:“肠胃为市,无谷不入,无物不受……”。若胃气不降,则胃腑排毒无力,异常分泌的胃液和胃酸与毒邪(如五谷之毒、肉食之毒、果菜之毒、烟酒之毒、水液之毒、宿便之毒……)相合,附粘于胃肠之壁,稽留胃腑而不去,腐蚀胃体,肉烂成疡,甚则血络破溃,产生便血,吐血之症。对于“毒邪”这一胃溃疡的致病因素,《三指禅·卷三-内外痈疽先变脉论》就载有:“凡属肺痈与胃脘诸痈,总是热毒蕴结,四字该之”。提出痈由热毒所致,《圣济总录》又提出“胃脘痈者,由寒气隔阳,热聚胃口,寒热不调,故血肉腐败”。总之胃溃疡的病因病机是:脾气内虚、胃腑失降、酸液内腐、毒热生疡。胃溃疡的发生脾胃虚弱是根本,胃络瘀阻是关键,情志所伤是诱因。同时他认为且脾主肌肉的概念应有二:一则主丰外在四肢百骸之肌肉,二则主生五脏六腑之肌肉。脾虚则丰肌养肉功能下降,不仅仅表现于外,而且亦表现于内(如胃溃疡等)。有鉴于此张介眉老师在临证时,总以托里解毒、制酸通腑为法,辨治胃溃疡。此托里解毒法虽是外科治法,亦是内科治法,理一也,其机理是毒祛肌生,肌生毒祛。张介眉教授擅长于脾胃病的诊治,在多年的临床实践、理论探求以及反复、大量的辨证施治基础上,创立的“生肌愈疡汤”,诊治消化性溃疡(胃溃疡)患者,总有效率达87.5%,临床证实此方能迅速改善患者症状,加快愈合速度,提高愈合质量,减少溃疡病复发及合并症的发生。

3.2辛温通阳疗肝痹

张介眉教授在《内经》阴阳学说的指导下,参医圣张仲景“通阳宣痹”治疗胸痹诸方,受通阳派医家辛温通阳学说的启发,结合后世单味通阳药物如葱白、桂枝的广泛应用,系统发掘、归纳、总结、阐述了祖国医学“通阳理论”。认为人之阳气总统一身脏腑经络,运行通体、旋转经脉,起着推动温煦营养脏腑经络,化生精气血津液的作用。阳气功能正常,则温煦推动脏腑功能,有助于气血津液的化生和正常运行,反之阳气不足或者功能减退,阳气不通,不能温煦推动,则必然会导致脏腑功能失调,气血津液化生不足,代谢障碍,痰浊瘀血病理产物阻滞经脉,发而为病。另一方面,痰瘀胶结互阻又可作为病理产物性病因进一步阻遏阳气的条达畅通,病情因此循环加重。促进阳气的条达畅通(简称“通阳”)不失为除化痰、活血之外治疗水湿痰瘀的又一切入点。

通有通达、通透之意。通阳就是以疏通为手段,以恢复或激活阳气的运行和功能为目的的,运用通透之品使阳气通达上下内外,从而纠正局部阳气不足或过剩。《内经》:“气薄则发泄”,气薄之温药能发越阳气,通利水道,通畅“得温则行”的水湿、痰饮、瘀血等阴邪。“辛甘发散为阳”,辛属阳主动,具有升散宣通的特性,“阳气不通”当用辛温通阳法治疗,方可收到较好的效果。张教授整理发掘通阳理论认为“通阳”包含两个层面:一是畅通阳气的运行,对有形之痰瘀阻塞能起到推解、疏通的作用;二是通过恢复或激活阳气的条达,来阻断病情的循环加重、引导不良的病理机转向良性循环恢复,进而使各脏腑经络的功能得以正常发挥。运用通阳法治疗痰瘀同病非止于祛除痰浊瘀血,更在于打破不良的病程进展状态,促进机体重建新的阴阳平衡为最终目的。

临床上非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)属于中医学中“肝痹” 、“积聚”、“痰浊”、“瘀血”等病证的范畴,痰浊血瘀流通不畅,停积于肝是其形成的关键病机。因此,以往以祛痰降浊、活血化瘀立法治疗NAFLD比较普遍。我们在《类经》“见痰休治痰,见血休治血”的基础上,结合叶天士:“阳气窒闭,浊阴凝痞”的论述,认为“阳气不通”是“浊阴凝痞”发生、发展的关键机制,阳气不通导致痰浊瘀血停积于肝,痰浊瘀血反过来加重阳气不通,在整个过程中,阳气不通为其关键,阳气通则痰浊瘀血可除,肝浊清而脂肪肝自消。我们在该理论指导下开展的一系列临床和实验研究证实通阳中药葱白提取物——博通软胶对脂肪肝患者有明显疗效,优于对照组脂必妥。其作用主要与活化肝细胞核受体PPARs等上游信号,抑制核因子-ΚB(NF-ΚB)信号通路,改善肝细胞能量代谢障碍,减少肝细胞脂肪沉积相关。

3.3中西医结合方法论

众所周知中医西医是两套理论、两种思维模式。西医学的基础模式是实验医学,理论是一对一的在反映事物的联系与发展中,往往只见局部不见整体、重分析忽视综合、重量变忽视质变、重视静态忽视发展等;而中医学的核心理论是整体观念和辨证论治,中医思维主要吸收了古代朴素辨证法的思想,运用阴阳五行学说反映生理、病理、诊断及治疗时,认识到具有对立统一的关系,具有相互依存,相互转化的可能。中西医结合决不是简单地中医加上西医就是结合了,其关键是把现代医学的研究方法,甚至诸如力学、光学、电学、声学等研究方法即分析与综合相结合的方法引入中医的理、法、方、药研究中。如何做到衷中参西?如何以中医为体、西医为用,不断发展壮大中医学乃至使中医现代化?是张介眉教授不断思索、探索与践行的问题,他认为中医学要现代化不仅要善于继承中医药学的精华,更要与时俱进善于吸收地借鉴现代科技的新理论、新技术、新方法、新成果来充实、发展自己。为此张教授提出了“中西医结合方法论”思想——即寻找中西医结合的结合点、切入点和突破点。张教授认为可从三个方面进行切入和结合:第一方面,在疾病的不同阶段技术性运用中药加以治疗:如针对慢性肾病的患者,采用中、强、环治疗,减轻了强的松、环磷酰胺的副反应。第二方面,外治法与内治法的联合运用:如治疗皮肤病时采用内服药物与中药外洗外敷法相结合,又如将中医外科治痈之法应用于内科疾病——胃溃疡的治疗。第三方面,药物疗法与非药物疗法联合运用:如针灸联合药物导入治疗法等。张教授还指出衡量中西医结合治疗成功与否的六大指标是:①治愈率好转率是否升高;②病死率是否降低;③疗程是否缩短;④经费是否降低;⑤有无科研及实验支撑;⑥学术界公认度如何等。中西医结合方法论将作为一项科研软课题进行不断地深入研究。天将大任于斯人,为此国家中医药管理局特设立“国家中医重点研究室”,委托张介眉教授开展“辛温通阳”及“中西医结合方法学”研究,现以取得阶段性成果。

张介眉教授的学术思想、临床经验和技术专长是他四十余年来学术研究、临床实践与中医药理论、前人经验相结合的智慧结晶,是中医药学伟大宝库中的新财富,与浩如烟海的中医古籍文献相比,它更鲜活生动,更具有现实的指导性。